北京(jing)2019年1月15日電 /美(mei)通社(she)/ -- 近日，在支付寶(bao)“寶(bao)貝(bei)守護計(ji)劃(hua)(hua)”中(zhong)(zhong)，一位被保(bao)險(xian)人(ren)的醫院診斷結(jie)論與保(bao)險(xian)條款并(bing)不完(wan)全符合，引發爭議理賠解決機(ji)制“賠審(shen)團”的激(ji)烈討論。這是信美(mei)人(ren)壽相互保(bao)險(xian)社(she)（以下(xia)簡稱“信美(mei)相互”）在寶(bao)貝(bei)守護計(ji)劃(hua)(hua)中(zhong)(zhong)上線“賠審(shen)團”以來的第(di)17個案例，也是申請人(ren)通過該機(ji)制獲得賠付的第(di)5例案件。
值得注意的是，此次24502名賠審員的參與人數及5000余條的評論量均創下“賠審團”機制上線以來的最高記錄。雖然目前審議已結束，賠付金額(e)也(ye)已(yi)轉至申請人賬(zhang)戶。但對于(yu)該案到底應不應該“賠”，平(ping)臺上的討論仍然沒有停止。
多數賠審員認為該賠
2018年11月，信(xin)美相互(hu)收到(dao)了(le)一(yi)位“寶(bao)貝守護計劃(hua)”用戶(hu)的理賠申(shen)(shen)請(qing)(qing)材料，經過調查(cha)審(shen)核后(hou)發現，寶(bao)貝患病情況與保險條款的疾病定義并不完全(quan)吻合，并以(yi)此為依據給(gei)出了(le)不予賠付(fu)(fu)(fu)的初步理賠意(yi)見。同時，信(xin)美相互(hu)提示賠付(fu)(fu)(fu)申(shen)(shen)請(qing)(qing)人，若對保險公(gong)司的初步審(shen)議結果有(you)異議，可以(yi)發起(qi)“賠審(shen)團”，由參(can)與計劃(hua)且擁有(you)賠審(shen)員(yuan)資格的寶(bao)爸寶(bao)媽共同決定最終賠付(fu)(fu)(fu)與否(fou)。
1月10日上午(wu)10點(dian)“賠審團(tuan)”正式開始(shi)審議。開始(shi)后(hou)不久，支持申(shen)請(qing)(qing)人(ren)的比例一度超過(guo)80%，在(zai)不少(shao)(shao)賠審員看來，既然(ran)寶貝病情已經達到“重癥”標準，保險公司就應(ying)該賠付。但在(zai)接下來的時間里，不少(shao)(shao)賠審員在(zai)比對了申(shen)請(qing)(qing)人(ren)的描述與其所提供(gong)的醫院診(zhen)斷材(cai)料后(hou)，也提出(chu)了自己的疑問。有賠審員指出(chu)，申(shen)請(qing)(qing)人(ren)在(zai)資料中(zhong)(zhong)描述的某些情況并未在(zai)醫生給出(chu)的診(zhen)斷中(zhong)(zhong)有明確(que)表述。
最終的(de)投票意見顯示，78.9%的(de)賠(pei)審員認為(wei)在(zai)該(gai)案件中保險公(gong)司應該(gai)予以賠(pei)付。1月11日，信美相互遵(zun)循(xun)“賠(pei)審團(tuan)”機制(zhi)，尊重多數賠(pei)審員認(ren)為(wei)“該(gai)賠(pei)”的審議意見，將10萬元理賠款轉至申請(qing)人(ren)賬(zhang)戶。
賠審團機制再獲贊
雖然案(an)件(jian)(jian)的(de)正式審議(yi)已結(jie)束，但關于上述案(an)件(jian)(jian)的(de)爭論在隨后的(de)兩三天里(li)并未停息(xi)，針對此(ci)案(an)件(jian)(jian)所(suo)產生的(de)評論數量也(ye)較(jiao)此(ci)前(qian)的(de)案(an)例有了成(cheng)倍數的(de)增長。
信美相互在結案小結中表示，做出不予賠付其實是一個艱難的決定，在告知申請人有發起(qi)賠審團的(de)權利時(shi)也(ye)做好了接受大家(jia)任何意見的(de)準備，“感(gan)謝(xie)給我們(men)批評(ping)的(de)賠審員們(men)，讓我們(men)看(kan)到不足，帶給我們(men)更(geng)多的(de)思考(kao)和(he)改進的(de)方(fang)向(xiang)，一起(qi)幫(bang)助寶貝守護計(ji)劃(hua)變得更(geng)好。”
作為(wei)保(bao)險理(li)賠爭議解決機制的(de)“賠審(shen)團”在推出后，正在從(cong)被質(zhi)疑、被旁(pang)觀，得(de)到越來(lai)越多賠審(shen)員們的(de)參與和支持。
一(yi)位賠審員說的，“條(tiao)款(kuan)我們(men)都看得懂，如果只是(shi)摳條(tiao)款(kuan)，我們(men)只需(xu)(xu)要專業的保險(xian)人(ren)員，并不需(xu)(xu)要陪(pei)（賠）審團。陪(pei)（賠）審團存(cun)在(zai)的意(yi)義，是(shi)情(qing)理兼顧。”
“大贊信(xin)美的賠(pei)(pei)審團(tuan)制度。此案確(que)實差(cha)一點(dian)點(dian)達到理賠(pei)(pei)標準，但是(shi)無限(xian)接近也是(shi)事實，信(xin)美拒賠(pei)(pei)是(shi)堅(jian)(jian)守(shou)規(gui)則，而交給賠(pei)(pei)審團(tuan)通過，又是(shi)堅(jian)(jian)守(shou)另一種(zhong)規(gui)則。于是(shi)乎，保險公司堅(jian)(jian)持了自(zi)己的原則，保險方(fang)也得到了賠(pei)(pei)償。雙贏(ying)。”另一位賠(pei)(pei)審員(yuan)在評論(lun)中(zhong)寫道。
賠審團機制的(de)優勢就(jiu)在于(yu)，可(ke)以打破(po)理(li)賠過程中的(de)信息(xi)不(bu)對(dui)稱(cheng)、有利(li)于(yu)提高(gao)保險理(li)賠的(de)公信力(li)，也有利(li)于(yu)激(ji)發會員（客戶）的(de)積極性(xing)與主(zhu)人翁意識、減少理(li)賠糾紛，同時(shi)還(huan)可(ke)以構建便捷(jie)高(gao)效的(de)理(li)賠爭議(yi)處理(li)流程、有利(li)于(yu)降低糾紛解決成(cheng)本。而最為重要的(de)是(shi)，從(cong)長遠(yuan)來看，賠審(shen)團機(ji)制無疑將促進大眾對(dui)保險和醫學常識的(de)了解、有利(li)于(yu)保險消費者教育。
