北京2016年(nian)9月20日(ri)電 /美通社/ -- 病(bing)人(ren)隨訪，幾乎(hu)每家醫院都會做，但究竟細(xi)到什(shen)么程度(du)？有(you)沒有(you)標準化可復制可操作的流程？就(jiu)是考驗各(ge)個科(ke)室“真功夫(fu)”的時(shi)候了。

自2011年劉(liu)興鵬主任從北京(jing)安貞醫(yi)院(yuan)(yuan)調入(ru)朝陽(yang)(yang)醫(yi)院(yuan)(yuan)開(kai)始，北京(jing)朝陽(yang)(yang)醫(yi)院(yuan)(yuan)房(fang)(fang)顫中(zhong)心正式開(kai)展隨訪(fang)(fang)(fang)工作，截(jie)止目前，共隨訪(fang)(fang)(fang)患者(zhe)4000余人(ren)，收集(ji)資料6000多份，平(ping)均每(mei)天隨訪(fang)(fang)(fang)40到50人(ren)。所(suo)有房(fang)(fang)顫病人(ren)都是終身隨訪(fang)(fang)(fang)。在收獲患者(zhe)好(hao)評的同時，也(ye)積累下了大數據財富。

9月18日，由北京(jing)朝陽(yang)醫(yi)(yi)院房(fang)顫中心(xin)(xin)、哈(ha)特瑞姆心(xin)(xin)律專科醫(yi)(yi)生(sheng)集團主辦(ban)、杏樹林支持的“房(fang)顫規范(fan)化隨(sui)訪(fang)體(ti)系建(jian)設及互聯(lian)網(wang)作用研討沙龍”在北京(jing)舉辦(ban)，來(lai)自(zi)全國(guo)各地30余(yu)位心(xin)(xin)內科醫(yi)(yi)生(sheng)與北京(jing)朝陽(yang)醫(yi)(yi)院房(fang)顫中心(xin)(xin)的隨(sui)訪(fang)團隊“共話”隨(sui)訪(fang)心(xin)(xin)得和體(ti)會。

新模式為房顫隨訪插上“隱形翅膀”

打造房(fang)顫患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)管理(li)體(ti)系，首(shou)先要建立(li)團(tuan)隊，包括電生理(li)醫生、專業護(hu)士(shi)以及固定的(de)(de)房(fang)顫門(men)診，通(tong)過相互的(de)(de)協(xie)調和密切(qie)溝通(tong)，推(tui)動隨訪工作的(de)(de)開(kai)展。曾(ceng)有國(guo)外研究顯示(shi)：專業護(hu)士(shi)對(dui)房(fang)顫患(huan)者(zhe)(zhe)進行管理(li)，患(huan)者(zhe)(zhe)住院率(lv)和死亡率(lv)均會降低。

作為北京朝(chao)陽(yang)醫(yi)院(yuan)(yuan)房顫中(zhong)心專職隨訪護(hu)士(shi)，盧曉英在(zai)患者(zhe)準備住院(yuan)(yuan)時就開(kai)始(shi)與其接(jie)觸(chu)，除了解答院(yuan)(yuan)前的(de)各種檢(jian)查、基本用藥情(qing)況、以及(ji)手(shou)術禁忌(ji)等(deng)專業問題(ti)，隨訪護(hu)士(shi)還負責解答醫(yi)保問題(ti)、入院(yuan)(yuan)須(xu)知等(deng)相關(guan)生活(huo)類問題(ti)，并(bing)且開(kai)始(shi)給患者(zhe)建立電子病歷(li)。

患者(zhe)出院(yuan)時(shi)，隨(sui)訪護士會建立(li)起隨(sui)訪通道，每年(nian)隨(sui)訪時(shi)不斷更新聯(lian)系方式。目(mu)前針對房顫的(de)術后患者(zhe)，隨(sui)訪護士會在兩年(nian)內(nei)開展密(mi)集(ji)隨(sui)訪，此(ci)后每年(nian)隨(sui)訪一次。有很多(duo)需要(yao)終身服藥的(de)患者(zhe)從2011年(nian)開始，就(jiu)一直跟隨(sui)盧(lu)曉英隨(sui)訪到(dao)現在。

“早期是不停地接觸病人(ren)，讓病人(ren)信任我(wo)，現在是病人(ren)反過來找我(wo)。我(wo)們也收獲(huo)了病人(ren)的(de)信任。”盧曉英說。

隨訪主要分(fen)為三個部分(fen) -- 院(yuan)(yuan)(yuan)前、院(yuan)(yuan)(yuan)中(zhong)(zhong)和院(yuan)(yuan)(yuan)外。房顫中(zhong)(zhong)心護(hu)(hu)士長陳汝明表示，專業(ye)隨訪護(hu)(hu)士需要定期和不定期向患者(zhe)(zhe)收(shou)集相關(guan)的數據。從(cong)生活照顧上(shang)給予(yu)患者(zhe)(zhe)一些評估，加強(qiang)院(yuan)(yuan)(yuan)外隨訪的依從(cong)性，避免不安全事件(jian)的發(fa)生，最后達到患者(zhe)(zhe)的滿意。

目前，隨訪護(hu)(hu)士(shi)(shi)多為高年資(zi)護(hu)(hu)士(shi)(shi)，具(ju)有高度責任感(gan)，除了護(hu)(hu)士(shi)(shi)的(de)(de)常規工作以外，隨訪護(hu)(hu)士(shi)(shi)還需要掌(zhang)握特殊的(de)(de)技能，比(bi)如簡(jian)單的(de)(de)心(xin)電圖(tu)識別，24小時心(xin)電圖(tu)的(de)(de)分(fen)析(xi)等。

陳汝明認為，房(fang)顫隨訪的(de)新模(mo)式體現了護士(shi)工作的(de)價值，不僅轉變了讓醫護人(ren)員的(de)觀(guan)念，還讓護士(shi)工作時更(geng)主動。“就(jiu)像在我們身上插(cha)上了一雙(shuang)隱(yin)形的(de)翅膀，帶著(zhu)我們向更(geng)高更(geng)遠的(de)目(mu)標發展。”

溫暖式溝通，讓隨訪不再冰冷

隨訪的(de)目的(de)是為了提高醫療(liao)服(fu)務(wu)質(zhi)量，隨訪的(de)過程則是為病(bing)情追(zhui)蹤、術后(hou)評估(gu)、診療(liao)效(xiao)果總(zong)結(jie)做數據積累。

北(bei)京朝(chao)陽醫院(yuan)房(fang)顫(zhan)中(zhong)心(xin)副主任田穎表示，隨(sui)訪(fang)分為很(hen)多種，比如院(yuan)級(ji)隨(sui)訪(fang)、機構級(ji)隨(sui)訪(fang)的級(ji)別很(hen)高，但患(huan)者(zhe)的依從性卻不(bu)高，造成的原因是(shi)缺少與患(huan)者(zhe)持續溝通產生的感(gan)情。“相較于這些(xie)隨(sui)訪(fang)，我們中(zhong)心(xin)的目的是(shi)讓隨(sui)訪(fang)不(bu)再變得冷冰冰。”

持續隨訪、堅持患教、隨時解答(da)，是朝(chao)陽(yang)醫院(yuan)房顫中心一直要求并踐行的“十(shi)二字箴言(yan)”。

田穎(ying)表(biao)示(shi)，要做到有溫情的隨(sui)訪，用(yong)心對病人進行隨(sui)訪，關心每一個點(dian)點(dian)滴滴。醫生(sheng)隨(sui)訪前進一小步，醫患關系就能(neng)跨出一大(da)步。

“溫暖式(shi)隨訪，感(gan)動式(shi)醫療(liao)”。目前(qian)，80%的病(bing)人(ren)(ren)入院(yuan)前(qian)，房顫中心就已經開展統一管(guan)理(li)，預約(yue)入院(yuan)。隨訪護(hu)士會提前(qian)告知病(bing)人(ren)(ren)醫院(yuan)路線、周邊食宿情況、就診流程、住院(yuan)安排(pai)等相關事宜，通過這些(xie)溝通與患者建立起初步的信(xin)任。

五年來，房顫中(zhong)心(xin)沒有發(fa)生過重大醫(yi)(yi)療糾(jiu)紛，患者(zhe)隨(sui)訪(fang)的依從性極高，收(shou)獲(huo)了無數患者(zhe)的信任，更多患者(zhe)來到朝陽醫(yi)(yi)院房顫中(zhong)心(xin)，這個(ge)良性循環對醫(yi)(yi)生、醫(yi)(yi)院乃至整個(ge)社會都起到了積極推(tui)動。

借助互聯網，建立生態隨訪系統

在北京朝陽醫院房(fang)(fang)顫中心主任劉興鵬看來，隨訪工作對醫生、病(bing)(bing)人(ren)，以及(ji)企業都(dou)十分有幫助(zhu)。“房(fang)(fang)顫是一種慢病(bing)(bing)，患者(zhe)以老年人(ren)居多。對病(bing)(bing)人(ren)來說首(shou)先要考慮安全，其次(ci)是療(liao)效(xiao)。通過隨訪可(ke)以改善(shan)病(bing)(bing)治療(liao)的依從性(xing)，進一步保證患者(zhe)的安全。”

此外，隨訪(fang)還可(ke)以(yi)提(ti)高(gao)病人的(de)滿意度，“這(zhe)是(shi)很重要(yao)的(de)醫療質(zhi)量反(fan)饋指標，我們病房的(de)滿意度高(gao)居全院前列。因為病人出院后(hou)，隨訪(fang)護(hu)士(shi)就會(hui)打電(dian)話(hua)進行(xing)溝通，在醫患關系(xi)緊張的(de)背景下，隨訪(fang)讓醫患關系(xi)得到很好的(de)改善(shan)。”劉興(xing)鵬(peng)說(shuo)。

劉興(xing)鵬(peng)表示，從1999年開始(shi)采取傳統(tong)手段進行隨(sui)訪，后(hou)來面臨(lin)了很大(da)難題，最直接的困難是工作(zuo)量(liang)巨大(da)，且臨(lin)床工作(zuo)煩瑣。目前(qian)借助互聯網可以(yi)提高效(xiao)率，改善隨(sui)訪效(xiao)果(guo)，還可以(yi)幫助醫生(sheng)拿到以(yi)前(qian)留(liu)存(cun)不(bu)下來的數據，對臨(lin)床和科研均有幫助。

“互(hu)聯(lian)網(wang)通過(guo)模塊化的(de)方式，減少隨(sui)訪(fang)工(gong)作中的(de)漏洞，使得質(zhi)量均質(zhi)化，還可以起到將(jiang)經(jing)驗(yan)更快(kuai)推廣和復制的(de)作用。”劉興鵬說，“在(zai)目前(qian)的(de)形勢下，我們(men)希望(wang)借助互(hu)聯(lian)網(wang)向基層醫(yi)療傾斜(xie)，早年病人(ren)都是我們(men)自己隨(sui)訪(fang)，但現在(zai)很多工(gong)作需(xu)要由基層單(dan)位管理。我們(men)希望(wang)以房顫(zhan)作為抓(zhua)手，通過(guo)移動互(hu)聯(lian)網(wang)的(de)手段(duan)讓(rang)基層醫(yi)生把出院后的(de)病人(ren)管起來，建(jian)立(li)一(yi)個生態(tai)隨(sui)訪(fang)系統。”

探索可復制的隨訪培訓體系

杏樹林創始人張遇升介紹，在美國有一個職業叫 Disease manager 或 Illness  manager，是(shi)(shi)醫(yi)院(yuan)或保(bao)險公司雇來(lai)專(zhuan)門做(zuo)(zuo)(zuo)患者(zhe)的(de)(de)管(guan)理。這(zhe)些人常常是(shi)(shi)護士(shi)或者(zhe)是(shi)(shi)有一定的(de)(de)公共衛生背(bei)景，經過專(zhuan)門的(de)(de)培訓用專(zhuan)門的(de)(de)工具做(zuo)(zuo)(zuo)隨(sui)訪工作。“未來(lai)，這(zhe)將會是(shi)(shi)中國醫(yi)療的(de)(de)一個(ge)新職業，可(ke)以通過醫(yi)院(yuan)體系創立這(zhe)個(ge)職業，也可(ke)以由類似于杏樹林這(zhe)樣(yang)的(de)(de)第(di)三方(fang)來(lai)做(zuo)(zuo)(zuo)。”

結合中國的(de)醫療情景，張(zhang)遇升認為規(gui)范化隨(sui)訪模型應該由(you)三個(ge)關鍵(jian)要素構成(cheng)：工具、流(liu)程和(he)專門按流(liu)程來(lai)操(cao)作工具的(de)人。隨(sui)訪護(hu)士按照某一種疾病的(de)隨(sui)訪流(liu)程用一個(ge)工具包，包括(kuo)微信、電話、數據表等組(zu)合成(cheng)一個(ge)隨(sui)訪解(jie)決(jue)方案，把(ba)患者管(guan)理做成(cheng)閉環。

“杏樹林(lin)的(de)(de)(de)(de)病歷夾(jia)就(jiu)扮演著工具的(de)(de)(de)(de)角色，可以幫助隨(sui)(sui)訪護士把患者管理起來(lai)，提高隨(sui)(sui)訪效率(lv)。但使用工具的(de)(de)(de)(de)人則需要專業的(de)(de)(de)(de)隨(sui)(sui)訪培訓才能操作這個隨(sui)(sui)訪過程(cheng)。”張遇(yu)升說，要把北京朝陽醫院房顫中心規范(fan)的(de)(de)(de)(de)隨(sui)(sui)訪經驗對外(wai)復(fu)制，就(jiu)需要做(zuo)到專業化培訓。“杏樹林(lin)希望能跟劉(liu)興(xing)鵬教授的(de)(de)(de)(de)團隊(dui)合作，共(gong)同探索出基于隨(sui)(sui)訪的(de)(de)(de)(de)可復(fu)制的(de)(de)(de)(de)培訓體系(xi)。”

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