重慶2018年11月5日電 /美通社/ -- 隨著2018年世界慢阻肺日的臨近，慢阻肺疾病領域最新版的權威指南 -- 慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD) 2019也公布在即。日前，由勃林格殷格翰中國主辦的“GOLD TALKS慢阻肺大家談 -- 中外專家交流會”在天津、重慶召開。本次大會特邀 GOLD 科學委員會主席 Claus Vogelmeier 教(jiao)授(shou)來到中(zhong)國，與眾多中(zhong)國呼吸科醫(yi)生分享慢(man)阻肺(fei)(fei)治療(liao)(liao)的國際前沿觀點，此(ci)外，天津(jin)市第一中(zhong)心(xin)醫(yi)院(yuan)蔣萍教(jiao)授(shou)、北京(jing)協和醫(yi)院(yuan)高金明教(jiao)授(shou)、天津(jin)總(zong)醫(yi)院(yuan)朱(zhu)寶玉教(jiao)授(shou)、重慶(qing)新橋(qiao)醫(yi)院(yuan)徐劍鋮教(jiao)授(shou)、華(hua)西(xi)醫(yi)院(yuan)文富強教(jiao)授(shou)、北京(jing)大學第三醫(yi)院(yuan)沈寧教(jiao)授(shou)、重慶(qing)人民醫(yi)院(yuan)黃勇教(jiao)授(shou)等(deng)也出席了(le)本(ben)系(xi)列會議。數百位呼吸界(jie)專(zhuan)家基于(yu)慢(man)阻肺(fei)(fei)治療(liao)(liao)的各類循證證據，結合中(zhong)國慢(man)阻肺(fei)(fei)治療(liao)(liao)現(xian)狀和臨床(chuang)實踐，共同探討了(le)適合中(zhong)國慢(man)阻肺(fei)(fei)患者的優化治療(liao)(liao)方案。

Claus Vogelmeier 教授就(jiu) GOLD 2019 更新要(yao)點以及慢阻(zu)肺個性化治療策略等熱點話(hua)題接受了《醫學界》的(de)專訪，整理如下，以饗讀(du)者(zhe)。

全球慢性肺疾病呈進一步增長趨勢，患者人群極為龐大，且個體的體征與病史迥異，因此在治療選擇上應該差異化，而正確評估患者病情，是選擇個性化治療策略的前提條件。GOLD 2018 指出，綜合其氣流受限嚴重程度與臨床癥狀/急性加重風險因素進行評估，可將慢阻肺初診患者分為四類。對于這四類患者，指南分別給予了不同的建議。Claus Vogelmeier 教授簡單地概括 GOLD 指南的治療建議為：對于急性加重低風險患者，支氣管擴張劑是唯一首選。而對于急性加重高風險患者，支氣管擴張劑是首選，ICS 次之。

1）癥狀少、低風險患者，首選起始 LAMA 單藥治療

癥狀較輕、無急性加重史、急性加重風險低的初診患者，是臨床上最為常見的類型。支擴劑因其在減輕患者癥狀、改善生活質量、降低未來的急性加重風險等方面的出色表現，成為這類患者的首選藥物。目前臨床常用的兩種類型的支氣管擴張劑 -- 長效抗膽堿能藥 (LAMA) 與長效β受體激動劑 (LABA) 中，Claus Vogelmeier 教授更傾向于將 LAMA 作為治療起始用藥。他認為：“對于大部分初診患者，我更傾向于使用 LAMA 如噻托溴銨（思力華）單藥治療作為起始治療。這(zhe)一藥(yao)物(wu)久經考驗，早期(qi)應用可顯著改善患者(zhe)的運動耐(nai)量和生活(huo)質(zhi)量，有效性已得到(dao) POET 研究、INVIGORATE 研究一系列循(xun)證(zheng)醫學證(zheng)據(ju)的支持。”

在本(ben)次中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)之(zhi)旅(lv)中(zhong)(zhong)，Claus Vogelmeier 教(jiao)授(shou)也(ye)注意(yi)到，在中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)噻托溴銨的應用極為普遍，他認為：“對于大(da)多數慢(man)阻肺患者而言，噻托溴銨治療是慢(man)阻肺起始治療的優選，其在中(zhong)(zhong)國(guo)(guo)長期用藥經驗已經充分證明了(le)其帶來(lai)的臨床益處(chu)。”

2）癥狀復雜、高風險患者，支擴劑仍為首選，ICS 次之

如患者單藥治療控制效果不佳、癥狀復雜，或短期內出現急性加重的患者，GOLD 指南建議其采用雙藥或更多藥物的聯合治療。對于這類患者，Claus Vogelmeier 教授仍優先推薦支擴劑以迅速擴張氣道、減輕癥狀，ICS 次之。

LAMA/LABA 與(yu) ICS/LABA 兩種雙(shuang)聯(lian)方案(an)孰(shu)優孰(shu)劣？三聯(lian)治療是否效(xiao)果更優？近兩年(nian)來，兩項大(da)型臨床研究(jiu) FLAME 研究(jiu)與(yu) IMPACT 研究(jiu)相繼(ji)公布結果，相悖的結論再度引(yin)發學者的深(shen)思。

FLAME 研(yan)究(jiu)(jiu)結果清晰地(di)顯示，LAMA/LABA 聯合治療效果優于 ICS/LABA，而比較 IMPACT 研(yan)究(jiu)(jiu)LAMA/LABA 組與(yu) ICS/LABA 組的數據，卻能得出與(yu)之(zhi)矛盾的結論(lun)。為什么會出現(xian)這樣的差異(yi)？通過對入組人群(qun)進行比較分(fen)析，研(yan)究(jiu)(jiu)者發(fa)現(xian)，FLAME 研(yan)究(jiu)(jiu)中(zhong)，80％以上的患者僅(jin)有一次急性加重經歷，相對而言，IMPACT 研(yan)究(jiu)(jiu)患者人群(qun)癥(zheng)狀更(geng)嚴重，急性加重次數更(geng)多，風險更(geng)高。

對此(ci)，Claus Vogelmeier 教(jiao)授總(zong)結(jie)(jie)道，綜(zong)合(he)幾項大型研(yan)究(jiu)數(shu)據可(ke)知，對于(yu)急(ji)性加(jia)(jia)重(zhong)(zhong)(zhong)次(ci)數(shu)<2次(ci)的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，LAMA/LABA 雙支擴組合(he)聯(lian)合(he)治(zhi)療(liao)效(xiao)果更優，對于(yu)急(ji)性加(jia)(jia)重(zhong)(zhong)(zhong)次(ci)數(shu)≥2次(ci)或(huo)出現重(zhong)(zhong)(zhong)度(du)(du)(du)急(ji)性加(jia)(jia)重(zhong)(zhong)(zhong)（需住院治(zhi)療(liao)）的(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，可(ke)考慮使用(yong) LABA/ICS，或(huo)者(zhe)(zhe)使用(yong) ICS/LABA/LAMA 三聯(lian)治(zhi)療(liao)。這(zhe)一(yi)結(jie)(jie)論(lun)與(yu)目前 GOLD 指(zhi)南(nan)推薦方案相符：對于(yu)重(zhong)(zhong)(zhong)度(du)(du)(du)或(huo)極重(zhong)(zhong)(zhong)度(du)(du)(du)慢(man)阻(zu)肺患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)，應(ying)(ying)在支擴劑(ji)的(de)(de)基礎上加(jia)(jia)用(yong) ICS 治(zhi)療(liao)。但(dan)這(zhe)一(yi)治(zhi)療(liao)方案是否應(ying)(ying)一(yi)成不變(bian)？答案是否定(ding)的(de)(de)。WISDOM 研(yan)究(jiu)證(zheng)明(ming)，對于(yu)接受ICS/LABA/LAMA（噻托(tuo)溴(xiu)銨(an)、沙美(mei)特羅和 ICS）聯(lian)合(he)治(zhi)療(liao)的(de)(de)穩定(ding)期重(zhong)(zhong)(zhong)度(du)(du)(du)或(huo)極重(zhong)(zhong)(zhong)度(du)(du)(du)慢(man)阻(zu)肺患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)來說，逐步撤除(chu) ICS 的(de)(de)治(zhi)療(liao)方案與(yu)繼續應(ying)(ying)用(yong) ICS 相比，并不會引起中或(huo)重(zhong)(zhong)(zhong)度(du)(du)(du)急(ji)性加(jia)(jia)重(zhong)(zhong)(zhong)發作風險。

LAMA/LABA/ICS 三聯治療是當前慢阻肺領域的熱點話題。對于三聯治療在科學研究中表現出的優越性，Claus Vogelmeier 教授仍持謹慎觀望態度。在會上的演講中，他引用了 NEJM 雜志主編為IMPACT 研究撰寫的評論：“研究所選患者中大多已經接受了 ICS 治療，也有一些受試者具有哮喘病史，他們并不是研究這個問題的自然人群，所以存在人為地夸大了三聯治療優于雙支擴劑的可能。因此，我們認為 IMPACT 研究未能提供有力證據來支持在臨床實踐中升級至單一吸入裝置三聯療法的潛力。”

對于慢阻肺這一氣道性疾病，吸入藥物是最常用給藥方式，通過沉積在氣道和肺泡發揮作用，不僅能避免口服藥物的全身不良反應，還可增加用藥依從性。因此，吸入裝置旨在克服肺內藥物沉積有限、依賴于患者充分協調以進行有效吸入等問題，力求提供準確一致的劑量，更簡單易用。軟霧吸入裝置能倍樂®正是符合以上要求的新一代吸入裝置，主動噴霧，易于患者吸入，確保高效肺部沉積，受到慢阻肺和哮喘患者的廣泛接受，依從性大有提升。

3）GOLD2019兩大更新要點搶先看

慢阻(zu)肺領域的(de)年度大(da)事件、備受矚(zhu)目的(de) GOLD 2019 將于下月(yue)公布，Claus Vogelmeier 教(jiao)授透露，本次指南更(geng)新有兩大(da)要點：

其一，明確初診與隨訪的不同評估體系。

GOLD 2019 仍沿用了前版指南定義的慢阻肺評估工具，但對于隨訪患者，新版指南推薦醫生僅根據治療效果增減藥物，即醫(yi)生應在藥(yao)物治療后，根(gen)據患者癥狀改(gai)變與急性(xing)加重的(de)發生情況(kuang)做出相應調(diao)整。

其二，血嗜酸細胞作為吸入性糖皮質激素 (ICS) 療效的標志物正式寫入指南。

ICS 適用于哪些慢阻肺患者人群？應在什么時候啟用 ICS 治療，又在什么時候撤除？這些問題一直存在爭議。Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南的更新或能為臨床醫生提供一個明確的“航標”：“長期使用 ICS 可能產生的副作用是醫生必須格外關切的問題。舉例說明，如果慢阻肺患者接受 ICS 出現合并肺炎或其他感染，則應該及時撤除 ICS。近年來，以 WISDOM 研究為代表的一系列研究表明，外周血嗜酸性粒細胞越高，ICS 治療獲益越大。反之，ICS 治療獲益越小。外周血嗜酸性粒細胞將作為衡量ICS療效的標志物寫入新版指南。”

總結：

2018年(nian)世(shi)界慢阻肺日的(de)主題為(wei)“什么時候(hou)都(dou)(dou)不(bu)早，什么時候(hou)都(dou)(dou)不(bu)晚(wan)”，即無(wu)論患(huan)(huan)者(zhe)的(de)病(bing)情早晚(wan)，都(dou)(dou)應(ying)立即使用(yong)適(shi)合自己的(de)治(zhi)療(liao)策略(lve)。綜上所述(shu)，對(dui)于急性加(jia)(jia)重低風險患(huan)(huan)者(zhe)，起(qi)始(shi)應(ying)用(yong)噻托溴銨治(zhi)療(liao)可顯(xian)著改(gai)善其(qi)運動耐量與生活質(zhi)量；對(dui)于急性加(jia)(jia)重高風險患(huan)(huan)者(zhe)，噻托溴銨作為(wei)聯合用(yong)藥的(de)基石之一亦為(wei)治(zhi)療(liao)優選。防(fang)治(zhi)慢阻肺，任(ren)重而道遠，作為(wei)一線(xian)藥物，噻托溴銨將在(zai)未(wei)來為(wei)改(gai)善患(huan)(huan)者(zhe)生活做出更多貢獻(xian)。

最后，Claus Vogelmeier 教授表示，本(ben)次(ci)中(zhong)國行非常(chang)有意(yi)義，可以近距離(li)觀察(cha)、接觸(chu)中(zhong)國患(huan)者(zhe)，與(yu)中(zhong)國研(yan)究者(zhe)交流學術觀點(dian)，使他(ta)獲益良多。他(ta)坦(tan)言(yan)，目前 GOLD 指南引用的研(yan)究證據仍多來(lai)自歐美，中(zhong)國的慢阻(zu)肺患(huan)者(zhe)眾(zhong)多，且近年(nian)來(lai)相關研(yan)究也取得了十(shi)分出色(se)的成果，GOLD 指南將更重視中(zhong)國等(deng)亞洲國家的實驗(yan)數據，為全(quan)球醫患(huan)提供更全(quan)面、優質(zhi)的治療建議(yi)。